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クレジットでお申し込みの場合、別途、送料がかかります。送料のみ着払いもできます。

シンワ無線カード同時申し込みの場合、消費税5%は当社が負担いたします。

項目記入中は文字(数字)の変換・確定以外でリターンキーを押さないでください。フォームが送信されてしまうことがあります。

は必須項目です。必ず記入してください。


暗証番号4ケタ
0000、9999、1234、など連番、わかりやすい番号は避けて下さい。
また、生年月日、電話番号など予想できる番号もさけて下さい。
カード同時申し込みの場合必ずご記入ください
お名前
お名前フリガナ
性別
生年月日
生年月日(年)半角英数
生年月日(月)
生年月日(日)
TEL (例:0775-89-2378
携帯番号 (例:09011112222
郵便番号 (例:520-2433
都道府県
ご住所
ご住所フリガナ
お勤め先(会社名)
お勤め先フリガナ
お勤め先業務内容
お勤め先電話番号 (例:0775-89-2378
お勤め郵便番号 (例:520-2433
お勤め先住所
E-Mail
ご確認のメールをお送りいたしますので、できるだけご記入ください。
携帯の場合PCからの着信を受けられる設定にしておいて下さい。

(確認)
配偶者
子供
住居形態
居住年数
勤続年数
税込み年収
確認の取れる時間
確認の希望月日
金融機関名
金融機関種類
支店名
口座
口座番号
口座名義
住所確認
住所確認証書番号
住所確認証書の住所と 同じ

ご利用中の他社のローン残高(住宅ローンを除く)
ご注文商品名1
ご注文商品数量1
ご注文商品名2
ご注文商品数量2
ご注文商品名3
ご注文商品数量3
ご注文商品名4
ご注文商品数量4
ご注文商品名5
ご注文商品数量5
分割回数 1 3 6 10 1216 20
シンワカード同時申し込みの場合は20回までの分割となります。
 24 30 36


                  

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